SZTE ÁOK Onko

 

6720 Szeged, Korányi fasor 12.
Tel: 62/545404 Fax: 62/545922
Email: Üzenet küldése

Igazgató: Prof. Dr. Oláh Judit, DSc

Előrehaladott stádiumú epithelialis petefészekrák kezelése

„Új lehetőség a front-line terápiában”

A 34 éves nőbetegnél 2014. júnisában alhasi fájdalmak és vérzészavar kapcsán indult nőgyógyászati vizsgálat ovarium daganat valószínűségét vetette fel.

Bimanuális vizsgálattal az uterus környezetében jobb oldalon kisalmányi, kissé érzékeny terime volt tapintható. UH vizsgálat a jobb ovariumot 48x70 mm-esnek írta le, benne 45x45 mm-es cystikus területtel, a bal ovarium mérete 28x40 mm volt. Tumormarker vizsgálat történt, a CA-125: 333 (norm. tartomány <35 U/ml), és a HE4: 157.1 (premenopausaban <70 pmol/L) iniciális értéket mutatott. Mellkas RTG vizsgálat negatív volt. Családi anamnézisből kiemelendő, hogy a beteg édesanyja korábban petefészekrákban szenvedett.

Nőgyógyászati szakmai bizottság javaslata alapján 2014. júliusban exploratív laparotomia történt. Az intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat a jobb adnexumban cystadenocarcinoma serosumot igazolt, ezért az operatőr a hysterectomiát és a kétoldali adnexectomiát kétoldali kismedencei lymphadenectomiával és infragastricus csepleszrezekcióval egészítette ki. A hasűri mosófolyadékból mintavétel történt, a Douglas űrben észlelt tumoros peritonealis felrakódások eltávolításra kerültek. A jobb rekeszkupola peritoneumán miliáris tumoros felrakódás volt észlelhető. A komplett szövettani feldolgozás kétoldali ovarium „high grade” serosus adenocarcinomát igazolt, capsularis áttöréssel, bal parametrium-, cseplesz-, illetve peritonealis invasioval. Az eltávolított nyirokcsomókban áttét nem igazolódott. Az összesített patológiai stádium ezek alapján: pT3c, pN0 (0/25), FIGO IIIC, az eltávolítás komplett volta nem volt igazolható.

A posztoperatív has+medence CT vizsgálat eredménye makroszkópos tumor, távoli disszemináció, kóros lymphadenomegalia jelenlétét nem igazolta (1. ábra). Kontroll CEA: normál, CA-125: 182,3 U/ml értéket mutatott.

A műtétet követően nőgyógyászati onkoteam 3 ciklus posztoperatív kemoterápiát javasolt, majd re-staging vizsgálatokat, és azok eredményeitől függően ismételt onkoteam megbeszélést további kemoterápia, vagy recidíva esetén ismételt sebészi kezelés irányába.

A beteg posztoperatív kezelése 2014. augusztus végén indult, a szakmai ajánlások szerint elsővonalas, standard kemoterápiáként paclitaxel + carboplatin kombinációjával (3 hetes ciklusok, LMWH és GCS-F profilaxissal), ezzel egyidejüleg a hisztopatológiailag igazolt előrehaladott stádiumra való tekintettel a beteg kezelőorvosa egyedi méltányossági kérelmet (EMK) indítványozott a kezelés bevacizumabbal (Avastin, 7,5 mg/ttkg) történő kiegészítéséhez. Az engedély megadását követően a második ciklus során a beteg már paclitaxel + carboplatin + bevacizumab kombinációban kapta a citosztatikus terápiát.

A harmadik ciklust követően, októberben készült re-staging mellkas -és has + medence CT recidivát, metastasist, lymphadenopathiát nem igazolt. Az ekkor elvégzett friss tumormarker vizsgálatok eredménye normál tartományban volt - CA-125: 22,7 U/ml.

Ismételt onkoteam döntésnek megfelelően a beteg kezelése további három ciklus paclitaxel + carboplatin + bevacizumab posztoperatív immun-kemoterápiával folytatódott. Hat ciklust követően készült re-staging vizsgálatok (képalkotó és tumormarker) komplett remissziót igazoltak. 2015. januártól a kezelése fenntartó, mono-bevacizumab terápiával folytatódott, eddig 12 ciklust komplettálva. Jelenleg betegünk panaszmentes, az áprilisban készült legfrissebb kontroll mellkas+has+medence CT vizsgálat továbbra is tumormentes állapotot írt le, a CEA és CA-125 értékek normál tartományban vannak (2. ábra).

A kemoterápiás kezelések kapcsán mellékhatásként grade I. hányingert észletünk, illetve a második ciklust követően grade I. perifériás sensoros neuropathia jelentkezett. A mono-bevacizumab terápia során mellékhatás eddig nem jelentkezett.

Megbeszélés:

2011-ben áttörés következett be az előrehaladott stádiumú, epithelialis eredetű petefészekrák front-line onkológiai kezelésében. Ezt megelőzően majd két évtizeden át érdemi szemléletváltást hozó klinikai vizsgálati eredmények nem jelentek meg. 2011. decemberben a GOG-0218 és az ICON7 fázis III. nemzetközi klinikai vizsgálatok eredményeinek publikálása lényeges változást hozott a petefészekrák elsővonalas kezelésében.

A két tanulmány eredményei igazolták, hogy a bázis kemoterápiaként alkalmazott paclitaxel és carboplatin bevacizumabbal kombinálva, majd a bevacizumab monoterápiaként folytatva szignifikánsan javítja a progressziómentes túlélést (PFS) az érintett betegcsoportban. Az Európai Bizottság törzskönyvezési procedúráját követő szakmai ajánlások alapján a bevacizumab paclitaxellel és carboplatinnal kombinálva jelenleg elsővonalként választandó terápia az előrehaladott stádiumú (FIGO III/B-C, FIGO IV) epithelialis petefészekrákok, petevezeték-, vagy primer peritonealis carcinoma kezelésében. Magyarországon 2012-óta EMK alapján - 12 hónap időtartamra vagy progresszióig – van lehetőség a bevacizumab standard kemoterápiás sémához való illesztésére. A klinikánkon eddig szerzett tapasztalatok bíztatóak, beleértve a kedvező, a betegek számára jól tolerálható és kezelhető mellékhatás-profilt is.

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán

vissza az esettárhoz

Relapszus rizikófaktorok és cervixrák kiújulásának összefüggése

(Korai stádiumú méhnyakrák kiújulásának esetismertetése)

2013. januárban az 53 éves nőbetegnél kóros cytológiai lelet (P4) kapcsán elvégzett conisatio és fractionalt abrasio cervix carcinomát igazolt. A szövettani minta feldolgozása a méhnyak relatíve rosszul differenciált, el nem szarusodó, úgynevezett kissejtes laphámrákjának részleteit írta le. /Megjegyzés: ezt a ritka hisztopatológiai altípust először 1957-ben írták le az irodalomban/.

Nőgyógyászati vizsgálat cervixre lokalizálódó kiterjedést véleményezett, a környező szövetek érintettsége nélkül. Staging vizsgálatok részeként mellkas rtg (negatív) és has+kismedence CT vizsgálat történt, mely az uterus bizonytalan megnagyobbodását írta le, nyirokcsomó áttét és távoli disszemináció nem igazolódott. A rendelkezésre álló klinikai adatok alapján a betegség FIGO I/B stádiumként került besorolásra.

Tekintettel a korai stádiumú malignitásra, valamint figyelembe véve a beteg életkorát, 2013. februárban Wertheim műtét történt.

Szövettani vizsgálat 29 mm-es (pT1b), közepesen differenciált (grade II.) laphámcarcinomát igazolt, melynél a daganat a lateralis, és a posterior rezekciós vonalakat elérte (R1 resectio), emellett kiterjedt peritumoralis, lymphovascularis terjedést írt le. A nyirokcsomókban áttét nem igazolódott - pN0 (0/14). /Megjegyzés: a pozitív rezekciós szélek és a nyirokérbetörés miatt a relapszus rizikó magas!/.

A magas kiújulási kockázat miatt onkoteam döntés alapján 4x7 Gy hüvelyi csonkbiztosító brachyterápiás kezelésben, majd 25x1,8 Gy dózisú posztoperatív kismedencei sugárkezelésben részesült, heti 40 mg/m2 Cisplatin (összesen 5 alkalommal) szimultán kemoterápiával együtt. A posztoperatív onkológiai kezelés komplettálását követően betegünk rutin utánkövetése indult rendszeres konrollvizsgálatokkal. Betegünk 10 hónapon át tünet- és panaszmentes volt.

2014. márciusban a beteg rendellenes hüvelyi vérzés miatt jelentkezett nőgyógyászati kontrollon. Fizikális vizsgálattal egyértelműen recidíva nem igazolódott. Has + kismedencei CT vizsgálat történt, mely multiplex hepaticus metastasisokat, valamint jobb oldali pyelectasia mellett a hólyag és a rectum közötti régióban kismedencei recidíva radiológiai képét, és a jobb tüdőbázison is bizonytalan gócot írt le. (1. ábra, 2. ábra, 3. ábra, 4. ábra).

A friss képalkotó leletek birtokában az esetet nőgyógyászati onkoteam tárgyalta újra (2014.07. hónap), mely CT revíziót, tumormarker vizsgálatot és a felmerülő metastasis megerősítésére májbiopsziát javasolt. Az elvégzett biopszia szövettani feldolgozása igazolta a méhnyakrák távoli disszeminációját. Az egyidejű tumormarker vizsgálat eredménye mérsékelt CA-125 (57.20 M U/mL ) és CA 15-3 (62.13 M U/mL) emelkedést igazolt.

Tekintettel a szisztémássá vált, recidív alapbetegségre, az onkoteam palliatív paclitaxel-carboplatin-bevacizumab immun-kemoterápiát javasolt, bevacizumab egyedi méltányossági kérelemmel.

Folyamatosan emelkedő vesefunkciós paraméterek miatt azonban a palliatív kezelést nem tudtuk megkezdeni, nephrostoma beültetésére került sor. 2014. szeptemberben elvégzett friss has + medence CT mind a hepatikus metasztázisok, mind a vesepangás és a kismedencei recidíva rapid progresszióját igazolta (5. ábra, 6. ábra, 7. ábra). Mivel a vesefunkciós értékei későbbiekben sem engedték kemoterápiás kezelés indítását, szupportív terápia indult.

A beteget 2015. januárban masszív hüvelyi vérzés miatt, Dührrsen-tamponade behelyezését követően osztályunkon obszerváltuk. Az alkalmazott tüneti terápia ellenére keringés-, légzésleállás tünetei mellett 2015.01.30-án exitált.

Megbeszélés

Cervixdaganatok esetén a betegség rizikócsoportok szerinti besorolásakor a legfontosabb szempontok: a tumor mérete, az invázió mélysége, a daganat differenciáltsága, a nyirokcsomó status, a lymphovascularis invázió, a sebészi szélek állapota és a hisztológiai altípus.

Bár betegünknél a műtéti preparátum szövettani feldolgozása során áttétes nyirokcsomó illetve parametrium beszűrtség nem igazolódott, azonban a pozitív rezekciós szélek és közepesen rosszul differenciált daganat típus miatt a betegség a magas relapszus rizikócsoportba sorolandó. Ilyen esetekben a szakmai irányelvek alapján kombinált posztoperatív kezelés indokolt, amely a radioterápia mellett a kemoterápiát is magába foglalja, mivel a citosztatikus kezelés igazoltan növeli a progressziómentes túlélést, azonban a prognózis így is rossz. Relapszus, távoli áttétek esetén a betegség általában szimptomatikus formában jelenik meg, és az esetleges salvage beavatkozások, illetve palliatív citosztatikus kezelések mellett is meglehetősen szerények a túlélési adatok, a kórkép jellemzően gyors klinikai lefolyást mutat.*

* Forrás: Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (2012)

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán

vissza az esettárhoz

Szívtoxicitás gyanús emlő tumor esete

60 éves nőbetegünk önvizsgálat során észlelte a bal emlőjében csomó megjelenését 2014. júniusban. Komplex emlővizsgálat a bal emlőben, a felső negyedek határán 15 mm-es malignus (C5) folyamatot igazolt. Az elvégzett MRI vizsgálat 2 cm-es elváltozást jelzett. Családjában emlőrák nem fordult elő, édesanyja és nővére nőgyógyászati daganatban szenvedett. A beteg menopauzában egy éven át hormonpótlásban részesült. Kórelőzményében 2011-ben agyi infarktus szerepel.

A diagnózis felállítását követően 2014. októberében SZTE Sebészeti Klinikán bal oldali emlőexcisio és sentinel biopszia történt.

Hisztológia: invasiv carcinoma, NST (non-specific type), grade III (3+3+3), pT1c (18mm) + ductalis cancerisatio (kiterjedés 22,5 mm), pN0 (sn) (0/1). ER, PR: negatív, HER2: +++, legszűkebb inferior resectios szél 5 mm.

Műtétet követően az onkoteam adjuváns kemoterápia és trastuzumab adását, majd posztoperatív sugárkezelést javasolt. Frissen elvégzett hasi UH, mellkas röntgen és csonszcintigraphia távoli disszeminációt nem igazolt. Kardiológiai vizsgálat kardiotoxikus kemoterápia adását nem ellenjavallotta (EF:56%).

2014. november és 2015. január között 4 ciklus AC protokoll (doxorubicin + endoxan) szerinti kemoterápiás kezelésben részesült antiemetikus védelemben, G-CSF és LMWH profilaxis mellett. Mellékhatásként totalis alopecia, grade I-II hányinger, hányás és grade I hasmenés jelentkezett, illetve a beteg panaszként rendszeres hőhullámokról számolt be.

Az adjuváns kezelés folytatásaként 2015. februárban kapta meg az első ciklus paclitaxel + trastuzumab (Herceptin) kezelését. A korábbi szupportív terápia szteroid profilaxissal egészült ki. A kezelést követő napon a beteg a végtagok, a has és az arc bedagadását észlelte, emellett nehézlégzésről számolt be, mely nyugalomban is jelentkezett. Ezen kívül még bizonytalan anginiform panaszok jelentkeztek. A beteg bőséges folyadékfogyasztás mellett is állandó szájszárazságot panaszolt és kevés vizeletürítésről számolt be (maximum 300-400 ml 24 óra alatt), hasa folyamatosan puffadt, valamint két nap alatt 6 kg-os súlygyarapodás következett be.

A testszerte kialakult oedema miatt kezelőorvosa a beteg osztályos felvételét indikálta obszerváció és kivizsgálás céljából - kardiológiai, illetve esetleges nefrotoxicitás kizárása miatt. A laborvizsgálat vesetoxicitást nem igazolt (eGFR, karbamid, kreatinin normál tartomány). Szívultrahang vizsgálat a kardiális dekompenzációt kizárta (EF:55%), kevés pericardialis fluidum került leírásra. Kardiológus a panaszok hátterében a szteroid terápiát véleményezte, fokozott vízhajtást javasolt. Pulmonológiai konzílium az oedema és a fulladás hátterében nem zárta ki akut coronaria spazmus, vagy veseelégtelenség lehetőségét. A megkezdett intravénás diuretikus terápia mellett a beteg oedemái fokozatosan kiürültek, panaszai néhány nap alatt megszűntek.

A beteg a paclitaxel kemoterápiát a későbbiekben nem vállalta, ezért a kezelést sc. mono-Herceptin terápiával folytattuk 3 hetes ciklusokban. A beteg jelenleg a negyedik ciklus sc. trastuzumab kezelés előtt áll, a korábbi mellékhatás nem jelentkezett újra.

Megbeszélés

Számos, az emlőrákok kezelésében is alkalmazott citosztatikus készítményről ismert, hogy cardiotoxikus mellékhatásokkal is számolni kell alkalmazásuk során. Ezen mellékhatások mind akut (pl: kontraktilitás zavarok), mind krónikus (pl: cardiomyopathia) formában megjelenthetnek.

Mindezek közül az egyik legismertebb az ún. antraciklin-indukálta cardiotoxicitás (AIC) mely dózisdependens módon érvényesül, függve az alkalmazott készítmény fajtájától is. Emellett ismert tény, hogy mind a taxánok (jelen esetben paclitaxel), mind pedig a humanizált monoklonális antitest trastuzumab (Herceptin) is okozhat cardialis mellékhatásokat. A Herceptin esetében ez nem dózisdependens módon érvényesül és általában reverzibilis. Mégis fontos kiemelni, hogy a korábban alkalmazott antraciklin kezelés jelentősen növeli a trastuzumab miatt bekövetkező mellékhatások rizikóját (2-7%-ról 27%-ra).

Betegünknél ugyan a kivizsgálás során nem igazolódott cardiotoxicitás - a kialakult nagyfokú oedema és az ezzel összefüggő panaszok feltehetően a paclitaxel és a premedikációként alkalmazott szteroid védelem vízvisszatartó hatásának következményei voltak - mégis fontos kiemelni, hogy ilyen esetekben mindig alapos kivizsgálás és a terápia revíziója, szükség esetén felfüggesztése szükséges az irreverzibilis károsodás elkerülése érdekében.

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán

vissza az esettárhoz

Ritka enzimdefektus okozta súlyos kemoterápia toxicitás?

A 62 éves nőbetegnél 2012-ben diagnosztizáltak korai stádiumú malignus folyamatot a bal emlőben, melynek kapcsán emlőmegtartó műtétet végeztek az SZTE Sebészeti Klinikán. Műtéti szövettan: IDC, pT1 (7 mm), pN0 (sn) (0/1) ER: 90%, PR: negatív, c-erbB-2: negatív, topo2alfa: 10%, Ki67: 15%, legszűkebb posterior resectiós szél 1 mm. Az operációt követően 25x2 Gy bal emlőállomány + 5x2 Gy tumorágy-boost posztoperatív besugárzásban részesült, majd rendszeres utánkövetése indult.

Két év panaszmentességet követően, 2014 nyarán, fokozódó gerinctáji fájdalom miatt csontszcintigraphia történt, melyen diffúz, szinte a teljes thoraco-lumbalis gerincszakaszon és a bal sacroiliacalis ízületben csontmetastasisra típusos aktivitás-fokozódás igazolódott.

Ekkor fájdalomcsillapító céllal palliatív besugárzást indítottunk a kifejezetten panaszos területekre, 10x3 Gy összdózissal. Emellett biszfoszfonát kezelés és fentanyl tapasz bevezetése indult (Dolforin 75 mcg/h), mely mellett panaszai jelentősen csökkentek.

A metasztatikus alapbetegség miatt első vonalban mono-capecitabine (Xeloda) kezelést indítottunk 2014. december közepén.

Két héttel később a beteg hányás, hasmenés, véres székletürítés miatt jelentkezett SBO-n, ahol hasi UH és laborvizsgálat történt, mely pancytopeniát igazolt. Antibiotikumot és terápiás filgrastimot indítottak, majd intenzív-szupportív terápia folytatása céljából osztályunkra adták át a beteget. Felvételi hemostatusából kiemelendő a grade IV neutropenia, illetve grade III, majd később grade IV thrombocytopenia.

A korábban megkezdett granulocyta stimuláló faktor (GCS-F), kombinált antibiotikum terápia (Klion, Ciprofloxacin), parenterális folyadék- és elektrolitpótlás, majd intravénás táplálás mellett - a rectalis vérzés miatt - a beteg többszörös transzfúzióban (összesen 32 E thrombocyta koncentrátum, 4 E vvt koncentrátum, 10 E friss fagyasztott plazma), illetve kombinált vérzéscsillapító terápiában részesült, a laborparaméterek napi monitorozása mellett. Mivel az adekvát terápia mellett sem szűnt meg a rectalis vérzés, colonoscopia történt, mely distalis túlsúlyú, gravis pancolitist igazolt, spontán vérzéses jelenséggel a kiterjedten gyulladt nyálkahártyából. Felmerült esetleges tápcsatornai infekció lehetősége is az elváltozás hátterében, amit az elvégzett széklettenyésztés nem igazolt.

Az elkövetkezendő napokban a gondos, intenzív-szuportív ellátás ellenére a beteg pancytopeniája nem javult - bár a vérzés megszűnt - az általános állapota folyamatosan romlott, 2015.01.05-én cardiorespiratorikus elégtelenség miatt exitált.

DPD deficiencia:

A tárgyalt eset kapcsán felmerül a lehetősége egy ritka és örökletes anyagcsere zavarnak, a dihidropirimidin-dehidrogenáz (DPD) enzimdefektusnak. A betegség hátterében az enzim termelődéséért felelős DPYD génen történő mutációk állnak. Öröklődése autoszómális recesszív.

A DPD fontos szerepet játszik a timin és uracil metabolizmusban az élettani folyamatok során, másrészről az érintett enzim feladata az ismert és széles körben alkalmazott fluorouracil és fluoropirimidin (cabecitabine) citosztatikumok lebontása is a szervezetben.

A súlyos vagy komplett, szimptomatikus DPD hiány nagyon ritka betegség, már csecsemőkorban súlyos fejlődési zavarokkal jelentkezik.

A részleges enzimhiány, mely valamivel gyakoribb, a populáció 3-6%-át érinti, és általánosságban elmondható róla, hogy tünetmentes.

Azonban az önmagában tünetekkel nem járó, részleges DPD hiányban szenvedő egyének fokozott rizikónak vannak kitéve a fent említett citosztatikus szerek alkalmazásából és azok szervezetben történő toxikus felhalmozódásából származó súlyos, akár életveszélyes mellékhatásoknak. Ugyanakkor egyértelműen nem definiálható, hogy kik azok, akiknél ezek a mellékhatások ténylegesen jelentkezni fognak, és az sem, hogy milyen súlyosságban.

Toxikus tünetként jelentkezhetnek az általános levertségen és gyengeségen túl:

  • Súlyos, vérzéssel járó tápcsatornai mucositis, hányás, hasmenés, görcsök
  • Súlyos neutropenia és thrombocytopenia
  • Bőrtünetek; bőrpír, duzzanat, hámlás
  • Fekélyek

A DPD aktivitás és esetleges enzimdefektus rutin ellenőrzése jelen pillanatban nem része a mindennapi orvosi gyakorlatnak az egyes citosztatikumok alkalmazása előtt sem, tekintettel a rendelkezésre álló tesztek alacsony prediktív értékére!

Forrás: cancerresearchuk.org

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán

vissza az esettárhoz

Hatékony neoadjuváns kemo-radioterápia szerepe előrehaladott recto-sigmoideális tumor ellátásában

A 67 éves férfi beteg kivizsgálása (hasi UH, colonoscopia, hasi CT) 2014. tavaszán lázas állapot, hasmenés, hányás és görcsös hasi fájdalmak kapcsán indult, mely az anusnyílástól 15 cm-re lévő, a lument 2/3-ban szűkítő recto-sigmoideális tumort igazolt. CT képalkotás alapján a daganat a diagnózis időpontjában látszólag már a hólyagfalat is infiltrálta, illetve felmerült vesicorectalis fistula lehetősége, melyet cystoscopia egyértelműen nem igazolt, de nem is tudott kizárni. A beteg anamnézisében erős dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás és szignifikáns atherosclerosis szerepelt.

A szövettani mintavétel közepesen-jól differenciált adenocarcinomát igazolt. A képalkotó vizsgálatok alapján regionális, illetve PAO régióban detektálható lymphadenomegalia is igazolódott (1. ábra, 2. ábra).Stagingmellkas CT vizsgálat tüdőáttétet nem igazolt, tumor marker vizsgálatok minimális carcino-embrionalis antigén (CEA) emelkedést mutattak (4,74 M ng/ml, norm. tartomány‹4,70). Komplett kivizsgálás alapján a daganat iniciális stadiuma T4, N1 (LYM), M1 (PAO nyirokcsomó érintettség) lett definiálva, mely miatt, onkoteam döntés alapján, neoadjuváns kemoradioterápia indult 2014. júniusában (3. ábra, 4 ábra). A radioterápia indításától kezdve folyamatos compliance problémák nehezítették a kezelést. A beteg a szükséges kontrollvizsgálatokon nem vett részt, GI és vizeletürítési panaszaival SBO-n, sebészeti és urológiai ambulancián jelent meg, mely miatt sugárkezelését 11 frakció (19,8 Gy) leadását követően felfüggeszteni kényszerültünk. A beteg a sugárérzékenyítő, orális capecitabine (Coloxet, 825 mg/m2) citosztatikumot is csupán 1 hétig szedte. A fokozódó subileusos panaszok miatt urgens, székletpasszázst biztosító deviáló tranversostoma képzés történt SZTE Szebészeti Klinikán.

Opust követően az aktív onkológiai kezelés 2014 júliusában indult újra. A megismételt besugárzás-tervezési topo-CT (5. ábra, 6. ábra) mérsékelt tumoros regressziót igazolt. A beteg sugárkezelését további 17x1,8 Gy + a residualis makroszkópos tumornak megfelelően szűkített célterületre további 5x1,8 Gy összdózissal komplettáltuk, az 1. és 5. héten iv. 5FU+Leucovorin kemoterápiával kombinálva, tekintettel a korábbi compliance problémákra.

A neoadjuváns-kemoradioterápia sikeres komplettálását követően elvégzett re-staging has+medence CT jó ütemű regressziót igazolt mind az iniciális tumor, mind a nyirokcsomó státusz tekintetében (7. ábra, 8. ábra). Tekintettel a kedvező tumor válaszra 2014.11.05-én SZTE Sebészeti Klinikán sigma resectio és partialis húgyhólyag resectio történt. A szövettani feldolgozás közepesen differenciált cribriformis adenocarcinomát igazolt, ypT3yN0 (0/1 nyirokcsomó) stádiummal. A rezekciós szélek és hólyag nyálkahártyája intaktnak bizonyultak.

Jelen pillanatban a beteg szövődménymentes posztoperatív időszakot követően, jó általános állapotban – intézeti onkoteam döntés értelmében - adjuváns FOLFOX4 kemoterápia indítására vár.

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán

vissza az esettárhoz

Rutin onkológiai utánkövetés során észlelt második primer tumor kezelésének története

A 70 éves férfi betegnél 2011 novemberében szeptikus tünetek és kizáródott bal oldali lágyéksérv kapcsán sürgőséggel végzett opus során igazolódott a felső harmadi, gyermekökölnyi méretű, kifekélyesedő rectum tumor, mely miatt Hartmann szerinti rezekciót végeztek SZTE Sebészeti Klinikán. A szövettani feldolgozás pT3 stádiumú, Grade II-es adenocarcinomát igazolt, nyirokcsomó áttétek nélkül (0/11), perirectalis zsírszöveti terjedéssel, R0 rezekcióval.

Tekintettel a posztoperatív időszakban fellépő sebgyógyulási komplikációkra és az ezzel kapcsolatosan elvégzett rekonstrukciós műtétre, valamint a posztoperatív időszakban kialakult ascites diureticus kezelésére, 3 hónappal késett a beteg első onkológiai konzíliuma. Elsősorban emiatt nem indult adjuváns onkológiai kezelés, melyet azonban a beteg általános állapota sem tett volna lehetővé. Az elvégzett staging vizsgálatok az alapbetegség távoli disszeminációját nem igazolták, a páciens tumormarkerei normál tartományban voltak. Az ascites kontrollja céljából indikált belgyógyászati kivizsgálás a sigma tumor peritonealis manifesztációját nem igazolta (negatív citológia), azonban kiderült, hogy háziorvosa májcirrhosis miatt gondozza, ennek hátterében krónikus alkohol abúzus állt. A beteg kórtörténetében korábban lezajlott Hepatitis A vírusfertőzés is szerepelt. .

A sigma tumor rutin követése kapcsán 2014 márciusában készült hasi és kismedencei CT vizsgálat, mely a máj VII. szegmentumában egy 80 mm-es, a VI. szegmentumban pedig egy 35 mm-es laesiot igazolt, melyek metastasisok gyanúját vetették fel. A colorectalis tumorra specifikus markerek azonban nem emelkedtek. A beteg referálásra került az egyetem gasztrointesztinális onkoteamjében, ahol a CT felvételek ismételt áttekintése során felvetődött a primer hepatocellularis carcinoma lehetősége. Ezt követően a nagyobb lézióból UH vezérelt biopszia történt, mely primer hepatocelluláris carcinoma jelenlétét igazolta. Ezt az emelkedett szérum AFP szint is megerősítette (2014.04.04: 1053 µg/L) (1. ábra).

A multidiszciplináris onkoteam döntése alapján sebészi eltávolítás, illetve a jobb vena hepatica érintettsége miatt TACE (transarterialis chemoembolisatio) kezelés nem jött szóba. A vizsgálatok szerint a beteg hepatocelluláris karcinómája BCLC “C” (The Barcelona Clinic Liver Cancer staging) stádiumú volt, a hepatikus funkciók szempontjából pedig a Child-Pugh pontrendszer besorolása szerint az “A” osztályba tartozott, így sorafenib (Nexavar) monoterápiája indult 2014 áprilisában. A beteg 3 ciklust kapott meg. Azt ezt követően készült kontroll staging vizsgálatok azonban a betegség RECIST 1.1 szerinti 36%-os progresszióját igazolták. Az AFP szint 1388 µg/L-re emelkedett. A kezelt HCC nagyobbik góca a progresszió során áttörte a máj dorsolaterális tokját, mely a megfelelő régióban tapintható terimét hozott létre (2. ábra). A progresszió miatt a beteg sorafenib kezelése 2014 júliusában felfüggesztésre került.

Ekkor kezelőorvosa a pácienst egy másodvonalas kezelési lehetőséget felkínáló, klinikai vizsgálatot futattó centrumba küldte screening céljából, ám a beteg a korábbi sigma tumor miatt nem felelt meg a beválasztási kritériumoknak.

Mivel a HCC kezelésére a sorafeniben történő progresszió esetén evidenciákkal alátámasztott hatásos onkológiai terápiás lehetőség nincs, a beteg egy esetleges palliatív célú sugárterápiás beavatkozás céljából referálásra került az intézeti onkoteamben. Mivel az elváltozások nem sugárérzékenyek, így effektív sugárkezelésre nem volt mód, ezért belső onkoteam döntése alapján 2014 augusztusától a beteg BSC ellátása indult háziorvos és területi belgyógyászati osztály segítségével.

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán

vissza az esettárhoz

Gyomor tumoros férfibeteg sikeres kezelése

44 éves férfibetegünknél 2013 nyarán fokozódó nyelési panaszok miatt indult kivizsgálása nyelési panaszok és bőrelváltozások miatt. Bőrelváltozásai mindkét oldalon az axillákra, és az inguinakra kiterjedtek, borsnyi, borsónyi veruccosus formában. A bőrgyógyászati diagnózis acantosis nigricans (1. ábra, 2. ábra, 3. ábra, 4. ábra, 5. ábra) lett, mely felvetette paraneoplasiás szindróma lehetőségét. Az elvégzett CT vizsgálat (2013.07.24., 6. ábra, 7. ábra) a gyomor kisgörbülete mellett a fallal összefüggésben a cardiát érintő 43x92x78 mm-es lágyrész képletet írt le, mely a zsírteret infiltrálta, mellette néhány kóros nagyságú nyirokcsomó helyezkedett el. 2013.09.05-én gasztoscopia során biopsiás mintavétel történt, a szövettani feldolgozás adenocarcinomát igazolt (T3-4 N1 M0; adenocarcinoma exulceratum, közepesen differenciált, HER2: negatív). Tumormarkerei a következőek voltak: CEA: 84.57 ng/ml (emelkedett), CA 19-9<0.6 U/mL (normális), CA 72-4: 1.64 U/mL (normális). 2 hónap alatt 25 kg-ot fogyott. A stádiumra való tekintettel az onkoteam neoadjuváns kemoterápia elindítását javasolta a tervezett opus előtt.

Első, perioperatív ECX kezelését 2013.10.03-tól kapta, mely előtt Gr.III-as anaemia miatt 6 egység vörösvértest transzfúzióban és per os vaspótlásban részesült. Kezelését filgrastim védelemben adtuk (inj. Zarzio 48 ME, 10 napon keresztül). A 3. ciklust követően bőrtünetei sokat javultak, de még kissé perzisztáltak. Re-staging mellkas, has-kismedence CT történt (2013.11.29. 8. ábra), melyen jó regressziót véleményeztek, azonban a lézió továbbra is 60 mm-es legnagyobb átmérőjű volt, és az artéria lienalistól nem tűnt elválaszthatónak. Emiatt sebészeti szakvélemény szerint műtét egyelőre nem volt javasolt, az onkológiai kezelés folytatását kérték.

A 6. ciklust követően újabb mellkas, has-kismedence CT történt (2014.02.10. 9. ábra), mely további regressziót írt le. Ezt a kontroll gasztroszkópia is megerősítette. 2014.04.22-én exploratív laparotomia történt, azonban a nagyerekhez rögzült, nőiökölnyi konglomerátumot radikálisan eltávolítani nem lehetett, a tumort technikailag inkurábilisnek minősítették, tápláló jejunostomát készítettek.

2014.05.15-én gasztro-intestinális onkoteam a tumor elhelyezkedése miatt a folyamat operábilissé válását nem tartotta valószínűnek, és további palliatív onkológiai kezelést javasoltak. A felépülést követően státuszrögzítő CT-vizsgálat történt (2015.10.18. 10. ábra), mely a hasi státusz progresszióját írta le, de távoli metasztázis nem igazolódott. A folyamat aktiválódását jelezte az is, hogy az acantosis nigricans ismét aktiválódott. A beteg általános állapotát és kérését figyelembe véve, 2014.11.10-12.19-ig definitív/konverziós célú sugárkezelést adtunk a GEJ tumorra (célterület 11. ábra), a perigastricus térre, a truncus coeliacus nyirokrégióra, a lép- és májkapu, paraaorticus régióra; az 1. és 5. héten 5FU+leucovorinnal sugárérzékenyítve. A sugárkezelés megkezdésekor vérképét vörösvértest transzfúzió adásával rendeztük, ezt követően vérképe stabil volt, egyéb mellékhatás nem jelentkezett.

A re-staging vizsgálatként elvégzett mellkas, has-kismedence CT (2015.01.22. 12. ábra) kisfokú regressziót írt le, az operábilitás elbírálása érdekében sebészeti konzíliumot kértünk. 2015.05.07-én az Uzsoki Utcai Kórház onkosebészeti osztályán total gastrectomia történt D2 lymphadenectomiával. A műtét utáni felépülés teljes, bőrtünetei a komplex ellátást követően mérséklődtek. Onkoteam döntés alapján a beteg rutin követése javasolt.

Összeállította: Dr. Varga Linda

vissza az esettárhoz

Fiatal nőbeteg hormon pozitív emlőrákjának sikeres onkológiai kezelése

28 éves nőbetegünk 2009 őszén önmaga tapintotta jobb emlő elváltozását másfél évvel szülést követően. Családjában emlőrák előfordult.

Fizikális vizsgálatakor a jobb emlőben az alsó negyedek határán, a bőrön behúzódást okozó, a mellkas fallal összekapaszkodó, fixált 3-3.5 cm átmérőjű tömött csomó volt tapintható. A mamillákon nem látszott eltérés, a nyirokrégiók szabadok voltak. Mammográfián (1. ábra) a tapintási eltérésnek megfelelően kb. 25 mm legnagyobb kiterjedésű, szabálytalan alakú, hangárnyékot adó, echo szegény képlet ábrázolódott. Emellett látótérbe került egy 11 mm-es, körülírt, echo szegény képlet is, valószínűleg sentinel nyirokcsomó. A látott képletekből UH vezérlés mellett citológiai mintavétel történt. Szövettani feldolgozás invasiv ductalis carcinomat véleményezett, mely hormon pozitív (ER: 50%, PR: 50%), HER-2 negatív. Staging vizsgálatként has-kismedence UH, mellkas RTG, csontscintigráfia történt, távoli disszemináció nem igazolódott.

Tekintettel a folyamat méretére, fixáltságára, sebészi ellátásként mastectomia is szóba jött, a multidiszciplináris team (onkológus, sebész, radiológus, patológus) neoadjuváns onkológiai kezelés mellett döntött. A TEX protokoll szerinti kemoterápiát (docetaxel, epirubicin, capecitabine) 2009. dec. 16-án kezdtük meg.

Kezelését profilaktikus filgrastim és LMWH védelemben végeztük, mellékhatás nem jelentkezett. A kezelés hatására mind fizikálisan, mind mammográfián jó regressziót észleltünk.

Izotóp jelölést követően 2010.06.01-én az SZTE Sebészeti Klinikán a tumor széles excisiója és axilláris block-disszectió történt. Szövettani feldolgozás komplett regressziót véleményezett (ypT0, ypN0).

Postoperatív onkológiai kezelésként a jobb emlőállomány irradiatioját (25x2 Gy) végeztük 2010.07.15-től (2. ábra), melyet adjuváns szisztémás kezelésként tamoxifén terápia követett 2010.09.01-től.

2013 októberében panaszai miatt sürgősséggel jelentkezett: étkezéstől függetlenül naponta többször hányt, hasa puffadt. Fizikális vizsgálattal hasa meteorisztikus, elődomborodó volt, hepatomegaliát tapintottunk. Laborvizsgálatban extrém hypercalcaemiát észleltünk, akut kezelésére intravénás zoledronsavat, forszírozott diurézist alkalmaztunk. Kivizsgálása során csont metasztázis nem igazolódott, azonban multiplex máj metasztázis igen (3. ábra), az emelkedett kalcium szint hátterében paraneoplasias szindrómát véleményeztünk. A kialakult progresszió miatt az adjuváns tamoxifén adását felfüggesztettük.

Metasztatikus alapbetegsége miatt szisztémás onkológiai kezelésként Myocet+Endoxan kombinált kemoterápia indult 2013.10.29-től. A Myocet liposzómás doxorubicin, az antraciklikus vegyületek csoportjába tartozik. A ciklofoszfamiddal kombinálva az áttétes emlőrákok első vonalbeli kezelésére javallott, mely kombinációval magasabb medián kumulatív antraciklin dózist érhetünk el a kardiotoxicitás mérséklése mellett. A kezelést profilaktikus filgrastim és LMWH védelemben, illetve rutinszerű EKG monitorozásban, szív-UH ellenőrzés mellett végeztük. Mellékhatásként hányinger, hányás jelentkezett, melyek a megfelelő szupportáció hatására mérséklődtek, majd megszűntek. A protokoll szerinti nyolc ciklust megadását követően a hasi UH-on egyértelmű, körülírt kóros, áttétre típusos képlet nem volt azonosítható. A mellkas RTG, csontscintigráfia továbbra is negatív eredményű.

További onkológiai kezelésként 2014.04.11-től letrozole-t indítottunk, melyet mellékhatás nélkül szedett. 2014.12.23-án sürgősséggel jelentkezett: menstruációja visszatért. A megváltozott menostátusz miatt a letrozole mellé LHRH analóg hozzáadása vált szükségessé goserelin depot formájában. A kombinált terápia hatására menstruációja elmúlt, re-staging vizsgálatai továbbra is negatívak.

Az esetet összeállította: Dr. Varga Linda

vissza az esettárhoz

Tapasztalataink lanreotid kezeléssel II

57 éves férfibeteg 2011 júliusában potenciazavar miatti urológiai kivizsgálása során hasi UH (1. ábra) és CT vizsgálat (2. ábra) történt, melyek során a máj bal lebenyében egy 60 mm legnagyobb átmérőjű, ill. számos 10-20 mm-es lézió került leírásra. UH vezérelt májbiopsiát követően szövettan igazolta neuroendokrin malignitását (immunhisztokémiai vizsgálattal CK7: -, CK18: 3+, chromogranin A: 3+, synaptophysin: 3+, CD56: 3+, hepatocyta antigén: -, AFP: -, Ki67: <4%, szerotonin: 1+, VIP: 2+, insulin: -, glucagon: -, somatostatin: -, gastrin: -). Gastrin, chromogranin, vizelet 5HIAA és VMS vizsgálat történt, a chromogranin (>770 ng/ml), vizelet 5HIAA (137,6 mg/24h vizelet) és VMS (18,4 mg/24h vizelet) emelkedett volt. A májban található neuroendokrin tumor primer vagy áttéti mivoltának meghatározása érdekében staging-jét gasztroszkópiával és hasi MR vizsgálattal (3. ábra) is kiegészítették, melyek azonban a máj többgócú folyamatán kívül egyéb eltérést nem detektáltak. Octreoscan vizsgálat ekkor nem történt a somatostatin receptor negativitás miatt.

A következő hónapokban a beteg alternatív terápiát választott, illetve a májtumor sebészeti ellátását szerette volna, azonban a disszeminált hepatikus folyamat miatt primer opus nem jött szóba.

2012. április 25-én jelentkezett ambulanciánkon 2011 júliusa óta ismert neuroendokrin tumora miatt onkológiai kezelés céljából. Jelentkezésekor fő panaszai a neuroendokrin tumoroknál ismert, időnként jelentkező hasmenés, vérnyomás ingadozás, arcpirosodás.

Tekintettel a diagnózis óta eltelt több hónapra re-staging hasi MR (4. ábra) és CT enteroklysis vizsgálat (5. ábra, 6. ábra, 7. ábra) történt. Az előbbi változatlan állapotot írt le, azonban az utóbbin a terminális ileum kezdeti szakaszán kb. 1,1x1,8x10 mm-es térszűkítő folyamat is ábrázolódott, mely megfelel a primer neuroendokrin tumornak.

Octreotid monoterápiáját (Sandostatin LAR kezelés) 2012.04.27-én kezdtük, az első injekció beadását követően arcpirosodása és hasmenése megszűnt. A 4. kezelést követően re-staging MR vizsgálaton (8. ábra) minimális regressziót véleményeztek (2012.08.10.), chromogranin 128 ng/ml-re csökkent. A 8. kezelést követően képalkotóval továbbra is stabil betegség állt fenn, azonban a chromogranin érték emelkedni kezdett (185,4 – 197,30 – 200,5 – 266,0 – 283,9 ng/ml). A definitív progresszió hiánya (7%-os növekedés, SD) miatt kezelését folytattuk, összesen 22 ciklust kapott 2013.12.02-ig (9. ábra, 10. ábra).

Ezt követően bőrgyógyászati ellátás vált szükségessé testszerte jelentkező viszkető urticaria miatt, felmerült octreotidra való túlérzékenység lehetősége. Emiatt kezelését a továbbiakban lanreotiddal (Somatuline) folytattuk, ugyancsak 4 ciklusonként végzett re-staging mellett. Jelenleg a hasi MR vizsgálaton (11. ábra, 12. ábra, 13. ábra) változatlan status látható, a chromogranin szint emelkedése mellett (266,9 – 310 – 427 ng/ml).

Összeállította: Dr. Varga Linda

vissza az esettárhoz

Tapasztalataink lanreotid kezeléssel I.

61 éves férfibetegünknél 2013 áprilisában indult kivizsgálás pancreatitisre hasonlító övszerű fájdalom és gyomorürülési zavarok miatt, melyek kb. 3 éve álltak fenn. Hasi UH vizsgálatán (1. ábra) egy nagy retroperitoneális terimét detektáltak, melyet has-kismedence CT vizsgálat (2. ábra) megerősített: a pancreas fej mögött egy 59x51x30 mm-es képlelet detektált, mely a pancreas fejjel összefügg. Mellkas RTG, gasztroszkópia negatív, CA 19-9 normális tartományban volt. UH vezérelt biopszia igazolta jól differenciált neuroendokrin malignus tumorát (immunfentipizálással béta-catein: 1+, KL1: 3+, chromogranin: 3+, synaptophysin: 3+, CD56: 3+, vimentin: -, Ki67: 15%), mely miatt 2013.05.28-án exploratív laparotomia történt az SZTE Sebészeti Klinikán. A folyamat inoperábilisnak bizonyult a környezeti infiltráltság miatt. Anamnéziséből kiemelendő, hogy az elmúlt évben 11 kg-ot fogyott (74 kg-ról 63 kg-ra).

2013.06.15-től octreotid terápiát indítottunk. A pontos staging érdekében octreoscan vizsgálat (3. ábra) is történt, mely a pancreas fej területén, valamint a májban és a has területén több helyen is kóros aktivitásfokozódást igazolt. Az octreotid kezelés alatt folyamatos re-staging vizsgálatok történtek, kezelését 15 hónapig tartottuk (4. ábra).

2014.07.23-án elvégzett has-kismedence CT vizsgálat (5. ábra) progressziót igazolt, ezért 2014.08.04-től kezelését a továbbiakban magas dózisú lanreotid kezelésre váltottuk.

2015.01.06-án készült has-kismedence MR vizsgálat (6. ábra) a máj áttétek méretbeli és számbeli progresszióját, valamint a pancreas fej követett folyamatának ismételt növekedését mutatták. A beteg gastrin és chromogranin szintje végig normál tartományban volt.

A progresszió miatt lanreotid kezelését egyedi méltányossági kérelem alapján sunitinib kezeléssel egészítettük ki. A kombinált terápia mellett az ismert mellékhatások, úm. vérnyomás emelkedés és –kiugrás, ill. HFS jelentkezett. Kezelésünk hatására a has-kismedence MRI-n (7. ábra) a primer tumor tekintetében regresszió és nekrózis, a májáttétek tekintetében pedig a kontrasztanyag halmozási dinamika olyan jellegű megváltozása került detektálásra, mely az áttétek vaszkularizációjának csökkenésére jellemző.

Összeállította: Dr. Varga Linda

vissza az esettárhoz

Térítéses betegellátás

A szegedi Onkoterápiás Klinika konzultációs lehetőséget, és komplex onkológiai ellátást kínál külföldi páciensek részére, térítési díj ellenében.  Tovább olvasom

"A" részleg

6720 Szeged, Korányi fasor 12.
Tel: 62/545404
Fax: 62/545922
Email: office.onko{@}med.u-szeged.hu
Rendelési idő: 9-13 h
Betegirányítás: 62/544960
Fekvőbeteg osztály: 62/342103

Kemoterápiás Kúraszerű Osztály („Kör-kemo”)

6720 Szeged, Korányi fasor 7.
Rendelési idő: 9-13 h
Betegirányítás: 62/342627, 62/342628

Hódmezővásárhelyi részleg

6800 Hódmezővásárhely
Dr. Imre József u. 2.
Rendelési idő: 8-10 h
Betegirányítás: 62/532-297